Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
Etwas Anatomie:
Die Bilder zeigen einen normalen Augenhintergrund (Fundus). Am hinteren Augenpol befindet sich die Makula/Gelber Fleck (5-6mm Durchmesser), welche nochmal unterteilt wird in die Fovea/Sehgrube (1,5mm Durchmesser) und die Foveola/Sehgrübchen (0,3mm Durchmesser). Am rechten Bildrand erkennt man den Sehnervenkopf. Aus dessen Zentrum tritt die Zentralarterie in das Auge ein und verzweigt sich dann über die gesamte Netzhaut. Die Venen der Netzhaut vereinigen sich zur Zentralvene, welche das Auge am gleichen Ort wieder verläßt. Diese Blutgefäße versorgen bzw. entsorgen die Netzhaut. Die Makula ist die Stelle des schärfsten Sehens. Bei Erkrankungen dieser sensiblen Zone kommt es zur Beeinträchtigung bis zum Verlust der wichtigen Sehnervenzellen, sodass wichtige Tätigkeiten, wie z.B.Lesen, Autofahren usw. erschwert bzw. nicht mehr möglich sind.
- normaler Augenhintergrund
- anatomische Zonen
Allgemeines zur AMD
Die AMD ist in den westlichen Industrieländern aufgrund der immer weiter steigenden Lebenserwartung die häufigste Augenerkrankung, welche ab dem 65.Lebensjahr zu einem schweren Sehverlust bis hin zur Erblindung führen kann. Deswegen wird diese Erkrankung auch altersbedingte Makulaerkrankung genannt.
Mit den neuen Behandlungsmethoden (seit 2005) hat diese gefürchtete Erkrankung ihren Schrecken verloren. Trotzdem kann in 30% der Erkrankungen dieses Schicksal nicht aufgehalten werden. Es ist daher von besonderer Wichtigkeit diese Erkrankung frühzeitig zu entdecken, da im Anfangsstadium die besten Behandlungserfolge zu beobachten sind.
Wie erkennt man selbst eine AMD:
Da wir 2 Augen haben, wird die Erkrankung eines Auges oft erst sehr spät entdeckt, da das bisher gesunde Auge das fehlerhafte Sehen am erkrankten Auge überdeckt bzw. kompensiert. Erst bei der Erkrankung des 2.Auges kommt es dann zur subjektiv beeinträchigenden Sehstörungen (z.B. Lesen oder auch Autofahren). Wie wenig man beeinträchtigt ist, erkennt man auch daran, dass man z.B. als Einäugiger bei voller Sehfunktion des Auges noch Autofahren darf, - eine normale Lesefähigkeit ist sowieso gegeben.
Um eine altersbedingte Makulaerkrankung im Frühstadium zu entdecken kann man selbst einige einfache Tests durchführen:
1. Man halte jeweils ein Auge zu und prüfe mit der eigenen Fern-und/oder Lesebrille sein Sehvermögen.
2.Mit dem unten angebenen Karomuster (Amsler-Karte) testen Sie noch genauer die Sehfunktion der Makula mit der eigenen Fern-und/oder Lesebrille nach folgender Anleitung:
A: Decken Sie ein Auge mit der Hand ab
B: Schauen Sie mit dem offenen Auge auf den Punkt in der Mitte des Gitters
C: Wiederholen Sie diesen Test mit dem anderen Auge
- normaler Test
- krankhafter Test
Fragen zur Auswertung:
1. Sind Linien verzerrt oder wellig ?
2. Erscheinen in dem Gitter einige Quadrate gößer oder kleiner als die übrigen ?
3. Sind Bereiche im Gitter verschwommen ?
4. Sind leere Stellen erkennbar ?
5. Fehlt dem Gitter ein oder mehrere Ecken ?
- normale Sicht
- Frühstadium
- späteres Stadium
Wenn Sie eine oder mehrere Fragen mit Ja beantworten können, sollten Sie unbedingt einen Augenarzt aufsuchen !
Wie erkennt der Augenarzt eine AMD ?
Neben den o.g. Tests, die Ihr Augenarzt auch nochmal durchführt, gibt es 3 wichtige Untersuchungsmethoden, welche das Krankheitsbild genau feststellen und differenzieren kann. Dies ist im Hinblick auf das therapeutische Vorgehen besonders wichtig. Man muss wissen, dass die AMD in seinen verschiedenen Stadien sehr unterschiedliche Erscheinungsformen aufweisen. Die Abgrenzung, ob und welche Therapie möglich oder nicht mehr sinnvoll ist, ist manchmal schwierig.
1. Spiegelung des Augenhintergrunds (Ophthalmoskopie)
Um den Augenhintergrund beurteilen zu können bedarf es einer indirekten und direkten Augenspiegelung, die dem Arzt das natürliche Erscheinungsbild der Netzhaut zeigen. Diese Untersuchung wird in der Regel nach medikamentöser Erweiterung der Pupille durchgeführt.
- normaler Augenhintergrund
- spätes Stadium einer AMD
2.Fluoreszenzangiographie/Fluoresceinangiographie
Dies ist eine bewährte Untersuchungsmethode zur Darstellung der normalen und krankhaften Kreislaufverhältnisse von Aderhaut, Netzhaut und Sehnerv. Es wird der zeitliche Ablauf des Einströmens und Ausströmens eines fluoreszierenden Stoffes photographisch erfasst und digitalisiert. Dieser Stoff wird in die Armvene injiziert und ist im allgemeinen gut verträglich. Durch die Injektion verteilt sich dieser gelbe Farbstoff im gesamten Körper, sodass die Haut ähnlch wie bei einer Gelbsucht eine gelbe Farbe für ca. 24 Stunden annimmt. Dieser Farbstoff wird dann über die Niere wieder ausgeschieden, sodass der Urin vorübergehend auch etwas dunkler wird. Aus Sicherheitsgründen werden diese Untersuchungen bei uns durch die Anästhesieabteilung begleitet und durch ein Monitoring überwacht.
- normale frühe Phase
- fortgeschrittene AMD-Spätphase
3.Optische Kohärenztomographie/OCT
Diese Untersuchungsmethode stellt ein neues nicht invasives Verfahren zur Gewebsdiagnostik der Netzhaut und des Sehnerven dar. Die OCT ist ein Abblidungsverfahren, das anhand von Lichtwellen Schnittbilder der Netzhaut erzeugt, die nahezu einem mikroskopischen Schnitt gleich sind. Diese Methode ist zur weiteren Diagnostik, Therapieentscheidung und Therapiekontrolle bei der AMD nich mehr wegzudenken. Da diese wertvolle Untersuchungsmethode nicht zum Erstattungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehört, kann und darf diese nur privatärztlich als IGeL (individuelle Gesundheutsleistung) erbracht und abgrechnet werden.
- normales OCT der Makula
- krankhaftes OCT bei feuchter AMD
Es gibt 2 Formen der altersbedingten Makuladegeneration (AMD):
1. Die trockene Form (TAMD)
ca. 80% aller AMD-Patienten leiden an der trockenen Form. Dabei kommt es zunächst zu Pigmentveränderungen, kleinen Ablagerungen (Drusen) und zum langsamen Verlust der wichtigen Sinneszellen der Netzhaut. Der Krankheitsverlauf ist meist langsam und erstreckt sich über Jahre und Jahrzehnte.
Dieser schleichende Sehverlust bleibt im Anfangsstadium oft noch unbemerkt.
Eine medikamentöse Behandlung der trockenen AMD gibt es derzeit nicht. Eine gesunde Ernährung, insbesondere die Zufuhr von gelben Pflanzenstoffen in Form von Lutein wird empfohlen. Diese Stoffe wirken als Lichtschutzfaktor für die Sinneszellen und filtern das schädliche Blau- und UV-Licht. Diese gelben Stoffe benötigt die Makula, welche deswegen auch etwas gelblicher aussieht. Man bezeichnet die Makula auch deswegen als „gelben Fleck“. Das Lutein kann vom Körper nicht selbst hergestellt werden.
Mit zunehmenden Alter sinkt die Menge dieser Schutzpigmente.
- trockene AMD
Mit zunehmenden Alter kommt es auch zur Gelbfärbung der eigenen Augenlinse, später meistens dann auch zur grauen Starbildung. Es erscheint daher sinnvoll zumindestens bei Vorliegen einer AMD bei einer notwendigen Operation des Grauen Stars eine Filterlinse mit Gelbtönung einzusetzen (Sonderlinse).
- gelbe intraokulare Linse
- altersbedingte Färbung
- Zunahme der Pigmentdegeneration bei der trockenen AMD in 3 Jahren
Die feuchte altersbedingte Makuladegeneration
Die feuchte altersbedingte Makuladegeneration ( FAMD) ist eine Erkrankung, bei der unter der Netzhautmitte (Makula) neue krankhafte Blutgefäße entstehen. Aus diesen tritt Flüssigkeit und häufig auch Blut unter die Netzhaut aus. Hierdurch kommt es zu einer erheblichen Verschlechterung der zentralen Sehschärfe. Sehr häufig ist eine trockene AMD eine Vorstufe zu der gefürchteten feuchten AMD. Ohne Therapie wird sich das Sehvermögen relativ schnell verschlechtern.
Übergang von einer trockenen AMD zu einer feuchten AMD innerhalb von 2 Jahren
Bei dem 72-jährigen Patienten wurde im November 2006 eine trockene altersbedingte Makuladegeneration festgestellt. Der Patient war nicht unter augenärzlicher Kontrolle geblieben. Bis Oktober 2008 kam es zu einer Sehverschlechterung von 0,4 auf nun 1/50 (in % der Sehschärfe: 40% auf 2%), aufgrund der Entwicklung einer feuchten Form mit Fettablagerungen und Blutungen. In diesem Stadium ist eine medikamentöse Therapie nicht mehr möglich. Allenfalls noch eine chirurgische Maßnahme um das Restsehvermögen zu erhalten.
- November 2006 Sehschärfe 0,4 (40%)
- Oktober 2008 Sehschärfe 1/50 (2%)
Entwicklung einer feuchten AMD
Bei dieser 75-jährigen Patientin traten im Oktober 2003 erstmals Sehstörungen auf. Die Untersuchung ergab eine aktive feuchte Makuladegeneration. Zum damaligen Zeitpunkt gab es noch keine wirksame Therapie bei dieser Erscheinungsform. Die Patientin kam jetzt im September 2008 zu uns. Die Sehschärfe war von 0,3 auf nun 1/35 abgefallen. Eine medikamentöse Behandlung ist bei diesem fortgeschrittenen Krankheitsbild nicht mehr möglich, allenfalls eine chirurgische Maßnahme.
Aufgrund der seit 2006 bestehenden Therapie in Form von VEGF-Hemmern ist ein solcher Verlauf in den meisten Fällen zu verhindern.
- Oktober 2003 Sehschärfe 0,3 (30%)
- Oktober 2008 Sehschärfe 1/35 (3%)
Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es heute ?
1. Die Laserbehandlung
2. Die photodynamische Therapie (PDT)
3. Die photodynamische Therapie (PDT) in Kombination mit Kortison oder Anti-VEGF Medikament in den Glaskörper.
4. Die operative Eingabe von Anti-VEGF-Medikament in den Glaskörper
5. Die operative Behandlung (subretinale Makulachirurgie)
1. Die Laserbehandlung
Seit der Erfindung der Lichtbehandlung der Netzhaut durch Sonnenlicht/Xenonlicht später dann durch Laserlicht durch den deutschen Arzt Prof.Gerd Meyer-Schwickerath in den 60erJahren hat man versucht diese Erkrankung durch diese Methode zu behandeln. Der Nachteil dieser Methode liegt jedoch darin, dass mit der Behandlung der unter der Netzhaut liegenden Gefäßneubildung gleichzeitig auch die wertvolle Netzhaut durch die entsprechend Hitzeentwicklung zerstört wird.
In bestimmten Fällen jedoch wird diese Behandlungsform auch noch heute angewendet. So z.B.evtl. bei neuen Gefäßneubildungen am Rande einer schon durch PDT oder Anti-VEGF vorbehandelten feuchten AMD (Randrezidiv) oder bei weit vom Sehzentrum gelegenen Gefäßneubildungen.
2. Die photodynamische Therapie (PDT)
In der Augenheilkunde versteht man unter der photodynamischen Therapie (PDT) ein Verfahren zur Behandlung von Gefäßneubildungen unter der Netzhaut mit Licht in Kombination mit einer lichtempfindlichen Substanz, einem Photosensibilisator. Dazu wird dem Patienten ein solcher Sensibilisator intravenös verabreicht. Dieser Photosensibilator (Visudyne – Verteporphin) reichert sich in den neuen krankhaft gewachsenen Gefäßen (Neovaskularisationen) an. Nach einer Wartezeit von 15 Minuten wird dann das erkrankte Gewebe mit Licht geeigneter Wellenlänge (Laserlicht von 685nm), einer Lichtintensität von 600mW/cm2 und Lichtdosis von 50Jcm2 für kurze Zeit (83 sec) bestrahlt. Dabei kommt es zu einer Schädigung (Thrombosierung der Gefäße) und damit zum Verschluss der kranken Blutgefäße. Da es nach einiger Zeit wieder zur Erholung der kranken Gefäße kommen kann, sind nicht selten mehrere Behandlungen im Abstand von 3 Monaten notwendig.
Die photodynamische Therapie wurde in der Augenheilkunde seit dem Jahr 2000 weltweit als zugelassenes Standardverfahren zur Behandlung nur einer Form der feuchten altersbedingten Makuladegeneration eingesetzt. Sie war lange Zeit das einzig zugelassene Behandlungsverfahren für eine bestimmt Form von Gefäßneubildungen unter der Netzhaut (chorioidalen Neovaskularisationen – CNV). An Hand der vorangegangenen fluoreszenzangiografischen Untersuchung wurde die Größe des Bestrahlungsfeldes ausgemessen und entsprechend wurde dann der PDT-Laser justiert. Dem behandelnden Arzt wird dadurch ermöglicht durch direkte Spiegelung des Augenhintergrundes die Lage und Größe des Bestrahlungsfeldes direkt zu kontrollieren. Der Vorteil im Gegensatz zur Argonlaserbehandlung ist, dass die über dem Krankheitsgebiet liegende Netzhaut sowie das Pigmentepithel geschont wird.
Die PDT ist eine sehr teure Behandlung und unterliegt daher sehr strengen Qualitätsanforderungen (besondere Genehmigung und jährliche Überprüfungen). Seit 2006 verdrängt zunehmend die deutlich wirkungsvollere Therapie mit VEGF-Hemmern die PDT. Weiterhin interessant ist jedoch eine Kombinationstherapie der PDT mit VEGF-Hemmern.
- PDT-Laser OPAL
3. Die photodynamische Therapie in Verbindung mit Kortison-oder Anti-VEGF-Gabe
In geeigneten Fällen ist eine Kombinationstherapie der PDT mit VEGF-Hemmern oder einem Kortisonpräparat eine geeignete optimale Therapie. Hierdurch wird das Reparationsverlangen der durch PDT geschädigten kranken Gefäße unterdrückt.
4. Die operative Eingabe von Anti-VEGF-Hemmern in den Glaskörper
Bisher standen für die Therapie der feuchten AMD nur Behandlungsmöglichkeiten wie die Laserbehandlung und vor allem die photodynamische Therapie (PDT) zur Verfügung, die die weitere Sehverschlechterung verlangsamten und bestenfalls eine Schadensbegrenzung erreichten.
Seit dem Jahr 2006 gibt es jedoch eine Behandlungsmöglichkeit, bei der der weitere Krankheitsverlauf durch neue Medikamente positiv beeinflusst werden kann. Seit einigen Jahren ist bekannt, dass ein Botenstoff namens VEGF das Wachstum dieser neuen Gefäße anregt. Es wird deshalb seit langem daran geforscht, mittels sogenannter „VEGF-Hemmer“ dieses Gefäßwachstum zu stoppen, um ein Fortschreiten der feuchten AMD zu verhindern. Diese VEGF Hemmer werden im Rahmen eines kurzen Eingriffes in das Innere des Auges (Glaskörperraum) eingebracht.
Allerdings stellt sich die Frage, welches Medikament verabreicht werden soll. Es gibt mehrere verschiedene Varianten dieses VEGF-Hemmers, nämlich das Pegaptanib, das Ranibizumab und das Bevacizumab, die wir nachfolgend im Einzelnen beschreiben, wobei sich die Kosten der unterschiedlichen Medikamente erheblich voneinander unterscheiden.
1. Pegaptanib (Macugen®): Dieses Medikament ist seit Februar 2006 in Deutschland unter dem Namen Macugen®; für die Anwendung im Auge zugelassen. Macugen® muss in der Regel nach den Studienvorgaben insgesamt 18-mal alle 6 Wochen in das Auge operativ eingebracht werden.
Nach den bisherigen klinischen Erfahrungen mit Macugen®; zeigt sich eine ähnliche Wirkung wie bei der PDT, wobei Macugen® für alle Formen der feuchten AMD zugelassen ist. Die Chancen für eine Visusverbesserung sind mit dem nachfolgend beschriebenen Ranibizumab (Lucentis® ) und wahrscheinlich auch mit dem nachfolgend beschriebenen Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) deutlich besser als mit Macugen®.
2. Ranibizumab (Lucentis®): Seit Februar 2007 ist nunmehr in Deutschland ein aus der Familie der VEGF-Hemmer stammendes und von dem nachfolgend beschriebenen VEGF-Hemmer Bevacizumab abgeleitetes sehr ähnliches Medikament speziell für die Anwendung im Auge zugelassen worden. Das Medikament heißt Lucentis® und ist eine Variante dieses sog. VEGF-Hemmers. Damit steht neben dem Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) ein weiteres Medikament mit einer ähnlichen Wirkungsweise zur Behandlung Ihrer Erkrankung zur Verfügung.
Lucentis® soll in der Regel nach den Studienvorgaben alle 4 Wochen in das Auge eingebracht werden.
Nach den vorliegenden Studienergebnissen (Marina-Studie) wird von einer Behandlungsdauer von 12-24 Monaten ausgegangen. Die Zulassung In Europa erfolgte mit der Empfehlung, dass Lucentis® 3-mal hintereinander monatlich angewendet werden soll. Bei weiterer Sehverschlechterung soll Lucentis® erneut angewendet werden. Dies ist nach der amerikanischen Produktinformation der Firma Novartis das weniger wirksame Behandlungsschema.
Der rechtliche Vorteil bei der Verwendung von Lucentis® im Verhältnis zu Bevacizumab besteht in der vorliegenden arzneimittelrechtlichen Zulassung von Lucentis® für die Anwendung am Auge. Damit ist jedoch keine Aussage über eine bessere Wirksamkeit verbunden. Für eine vergleichende Beurteilung von Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) und Lucentis® ist es möglicherweise auch noch zu früh, da es beim Einsatz von Ranibizumab noch an praktischen Erfahrungen fehlt.
Der Nachteil von Lucentis® ist sein Preis. Das Medikament ist sehr teuer und kostet ca. 20mal so viel wie die Behandlung mit Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt). Ob alle Krankenkassen das Medikament Lucentis® problemlos bezahlen, können wir Ihnen nicht garantieren. Sollten Sie sich für eine Behandlung mit Lucentis® entscheiden, empfehlen wir Ihnen deshalb, vorab eine Kostenübernahmeerklärung Ihrer Krankenkasse einzuholen.
Bei beiden Medikamenten bestehen wie bei fast allen Arzneimitteln Nebenwirkungsrisiken. So kann es in seltenen Fällen zu Gefäßverschlüssen, Netzhautablösungen oder einem Schlaganfall kommen. Dabei gibt es derzeit keine Hinweise dafür, dass das Nebenwirkungsrisiko bei Bevacizumab höher ist als bei Ranibizumab. Wir müssen allerdings auch darauf hinweisen, dass im Rahmen des Zulassungsverfahren von Lucentis® Nebenwirkungen bei der Anwendung am Auge in Studien untersucht worden sind. Vergleichbare Arzneimittelstudien des Herstellers von Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) bei der Verwendung am Auge gibt es naturgemäß nicht, so dass diesbezüglich evtl. über die praktischen Erfahrungen der letzten Jahre hinaus ein Unsicherheitsrisiko bezüglich weiterer bisher nicht bekannter Nebenwirkungen und Risiken verbleibt. Nach den Erfahrungen der bei uns durchgeführten Anwendungen (über 4000) mit Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) ist es in keinem Fall zu einem uns bekannt gewordenen Zwischenfall gekommen.
3. Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt): Dieses dem Ranibizumab (Lucentis) verwandte Medikament wird bei der feuchten AMD in Deutschland und weltweit seit Anfang 2006 häufig und mit sehr guten Behandlungsergebnissen eingesetzt und ist somit zu einer erfolgreichen Standardtherapie geworden.
Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) ist ursprünglich kein Medikament für die Behandlung des Auges. Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) ist auf Antrag des Herstellers nur arzneimittelrechtlich für die Behandlung des Darmkrebses zugelassen.
Avastin® wurde ursprünglich zur Tumorbehandlung entwickelt (auch hier wachsen neue Blutgefäße) und ist für die Behandlung einer Form des Darmkrebses zugelassen (je Behandlung 100mg intravenös). Es wurde herausgefunden, dass dieses Medikament in sehr geringer Dosis (1,25 Milligramm) nach Einbringen in das Auge das Wachstum von neuen krankhaften Blutgefäßen, wie z.B. bei der feuchten AMD, hochwirksam hemmt. Dadurch kommt es sehr oft zu einem Rückgang bis zum Stillstand der Erkrankung. Dieser positive Behandlungseffekt wurde in der Zwischenzeit vielfach wissenschaftlich bestätigt. Auch Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) muss mehrfach in bestimmten Zeitabständen in das Auge eingebracht werden. Die Häufigkeit richtet sich nach dem Behandlungsverlauf. Zunächst sind 3 Behandlungen im Abstand von 4 - 6 Wochen vorgesehen.
Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) ist für die Behandlung der feuchten AMD arzneimittelrechtlich nicht zugelassen, wird jedoch wegen der sehr guten Ergebnisse im so genannten „off-label use“ (Gebrauch außerhalb der Zulassung) weltweit angewendet.
Eine Zulassung von Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration liegt allerdings nicht vor, weil der Arzneimittelvertreiber eine solche Zulassung nicht beantragt hat und aus marktpolitischen Gründen eine solche Zulassung auch nicht anstrebt. Es handelt sich damit um einen sog. „off-label use“, d.h. eine Verwendung des Medikaments in einem nicht arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsgebiet.
Der Umstand, dass das Medikament für die Anwendung am Auge nicht zugelassen ist, bedeutet aber nicht, dass Ärzte das Medikament nicht am Auge verwenden dürfen. Entscheidend für Arzt und Patient ist die Überzeugung des Arztes von der Wirksamkeit der Therapie. Diese konnte bei Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) weltweit durch einen breiten Konsens unter den Augenärzten sowie sehr zahlreichen wissenschaftlichen internationalen Veröffentlichungen belegt werden. Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt) ist kein teures Medikament mit der Folge, dass die meisten gesetzlichen und privaten Krankenkassen die Behandlungskosten ohne Rücksicht auf die fehlende arzneimittelrechtliche Zulassung übernehmen.
Medikamentenkosten
Die zu erwartenden durchschnittlichen reinen Medikamentenkosten betragen in 1 Jahr mindestens bei:
Macugen® (Pegabtanip): 9.350, - € -9 Anwendungen
Lucentis® (Ranibizumab): 13200, - € -10 Anwendungen
Ranibizumab (Lucentis® ausgeeinzelt) 6800.- € -10 Anwendungen
Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt): 650, - € -10 Anwendungen
Behandlung (intravitreale operative Medikamenteneingabe):
Bei allen Behandlungen mit den o.g. drei Medikamenten muss das Medikament in das Auge operativ eingebracht werden. Diese operative Einbringung erfolgt bei uns unter strengen sterilen Bedingungen nach örtlicher Betäubung mit Augentropfen, sowie einer anästhesiologischen Begleitung. Deswegen ist der operative Vorgang selber sehr risikoarm und schmerzarm. Der Eingriff muss in einem sterilen, für Augenoperationen geeigneten OP durchgeführt werden. Nach der Operation kann es zu Augeninnendrucksteigerungen kommen, die in der Regel aber nur vorübergehend und dann auch behandelbar sind. Ein Fortschreiten einer bestehenden Linsentrübung (Katarakt) kann begünstigt werden. Andere Komplikationen wie bakterielle Entzündungen des Augeninneren, Blutungen, Gefäßverschlüsse oder eine Netzhautablösung, die bei besonders ungünstigem Verlauf auch zur Erblindung führen können, sind sehr selten. Seit Einführung dieser Therapie bei uns im Jahr 2005 sind derartige ebengenannten Komplikationen nicht aufgetreten. Weitere nicht so seltene Komplikationen sind: störende Glaskörpertrübungen.
Die bekannten systemischen Nebenwirkungen von VEGF-Hemmern: wie z. B. Thrombosen und Schlaganfälle konnten für die im Auge verwendete geringe Dosierung bei unserem Krankengut nicht nachgewiesen werden.
Was Sie nach der Operation (operative Medikamenteneingabe) unbedingt beachten sollten:
Mindestens eine augenärztliche Nachuntersuchung ist in den ersten 2-4 Tagen nach der Medikamenteneingabe unbedingt erforderlich. Insbesondere bei Auftreten von Schmerzen, Sehverschlechterung oder zunehmender Rötung des Auges nach dem Eingriff ist sofort ein Augenarzt (ggf. der augenärztliche Notdienst) aufzusuchen. Eine weitere Nachuntersuchung sollte dann innerhalb 2 Wochen erfolgen.
Bei ca. 30% der Patienten kann die Verschlechterung des Sehvermögens durch die feuchte AMD auch trotz der genannten Medikamente nicht aufgehalten werden. In diesen Fällen kann evtl. das Medikament gewechselt, eine zusätzliche photodynamische Therapie angewendet oder ggf. auch auf andere chirurgische Verfahren ausgewichen werden.
Die bei Ihnen geplanten operativen Maßnahmen entsprechen den Empfehlungen der Fachgesellschaften und unterliegen darüber hinausgehend regelmäßigen Qualitätssicherungsmaßnahmen.
In der Regel übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten zunächst für drei Behandlungen und die nach jeder Behandlung erforderlichen Nachuntersuchungen.
Ablauf einer operativen Medikamenteneingabe in das Auge
- sterile Abdeckung des Auges
- genaue Abmessung vom Hornhautrand 3,5mm
- Injektion in das Auge 0,05 mI
- Injektion in das Auge - Querschnitt
Beispiel einer Behandlung mit Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt):
62-jährige Patientin mit Sehstörungen an rechten Auge seit 3 Wochen und einer Sehschärfe von 0,1 (10%) und deutlichen Wellen im Amslernetz.
Diagnose:
RA: feuchte altersbedingte Makuladegeneration mit frischem Ödem, kleiner retinalen Blutung und minimal klassischer chorioretinalen Neovaskularisation.
Therapie:
3 operative Eingaben von Bevacizumab in das Auge im Abstand von 4 Wochen.
Behandlungsergebnis:
Verschwinden des Ödems und der Blutung, Verbesserung der Sehschärfe auf 0,4 (40%). Z.Zt. keine weitere Therapie nötig, jedoch Kontrollen.
Kommentar:
im vorliegenden Fall ist für den Laien das positive Behandlungsergebnis im Augenhintergrundsphoto und der Angiographie nicht gut zu erkennen. Im OCT dagegen ist der Behandlungserfolg sehr gut sichtbar. Dies unterstreicht die Wichtigkeit dieser wertvollen Untersuchungsmethode.
- vor Behandlung
- vor Behandlung
- OCT - vor Behandlung
nach 3-maliger Gabe von Bevacizumab alle 4 Wochen
- nach Behandlung
- nach Behandlung
- OCT - nach Behandlung
5. Chirurgische Verfahren - subretinale Makulachirurgie
Trotz großer Fortschritte in der Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration in den letzten Jahren kann das Fortschreiten dieser Erkrankung in ca. 30% der Fälle nicht aufgehalten werden. In geeigneten Fällen sowie bei Auftreten von Massenblutung unter die Netzhaut oder in den Glaskörperraum kann mit chirurgischen Verfahren sehr oft eine völlige Erblindung verhindert werden. Operationstechnisch bedient man sich der Parsplana Vitrektomie sowie eines speziellen Instrumentariums.